Ibogaïne en ketamine: twee paden voor verslavings- en depressiebehandeling

Ibogaïne en ketamine worden in de publieke discussie vaak in één adem genoemd. Beide krijgen toenemende klinische aandacht; beide worden weleens in dezelfde categorie "psychedelisch achtige" middelen geplaatst; beide worden — soms — off-label ingezet bij verslaving. De oppervlakkige overeenkomsten verbergen echter dat het hier om twee fundamenteel verschillende stoffen gaat, met verschillende werkingsmechanismen, verschillende best-onderzochte indicaties, een totaal verschillende juridische status in Nederland, en heel verschillende risicoprofielen.

Op deze pagina zetten wij beide naast elkaar. Wij zijn een ibogaïne-stichting en zullen dat eerlijk benoemen, maar wij hebben er geen belang bij ketamine te bagatelliseren of ibogaïne op te blazen. Voor de bredere context, zie Wat is ibogaïne? en Onderzoek.

Ketamine — wat het is en waar het werkt

Ketamine is een NMDA-receptor-antagonist die in de jaren zestig werd ontwikkeld als anestheticum. Het wordt al decennia veilig toegepast in de operatieve geneeskunde — zowel bij volwassenen als bij kinderen — en heeft een goed gekarakteriseerd farmacokinetisch profiel: snelle aanvang, kortdurende werking (de acute dissociatieve fase bij intraveneuze toediening duurt typisch 45 tot 60 minuten), en relatief snelle eliminatie.

Het molecuul bestaat uit twee enantiomeren — S-ketamine (esketamine) en R-ketamine (arketamine) — die ieder een net iets ander receptorprofiel en effectkarakter hebben.

Status in Nederland

In Nederland is esketamine (Spravato®) sinds 2019 door het EMA en de Nederlandse autoriteiten geregistreerd voor therapieresistente depressie, in een vaste neusspraytoediening en alleen onder begeleiding van een psychiater in een gecertificeerde setting. Daarnaast wordt racemische ketamine in een aantal gespecialiseerde Nederlandse centra off-label intraveneus toegediend voor depressie en in mindere mate voor andere indicaties. Off-label betekent hier: zonder formele registratie voor die indicatie, maar wel binnen het reguliere medische circuit en onder professionele verantwoordelijkheid.

Klinisch profiel

Het anti-depressieve effect van ketamine treedt opvallend snel op — binnen uren tot enkele dagen — wat het fundamenteel onderscheidt van klassieke SSRI's en SNRI's, die weken nodig hebben. Maar het effect is ook van korte duur: in de meeste studies bedraagt de werkzame periode na een enkele infusie ongeveer één tot drie weken. Daarna treedt vaak terugval op. Vandaar het kenmerkende behandelingsmodel: herhaalde sessies, eerst frequent (bijvoorbeeld twee keer per week) en daarna in afnemende frequentie als onderhoud.

Bij verslaving — alcohol, cocaïne, opioïden — is ketamine onderzocht in een aantal kleine studies, met gemengde resultaten. Het bewijs is op dit moment experimenteel: signalen van mogelijke werkzaamheid, maar geen geregistreerde indicatie en geen consensus over protocol of effectgrootte.

Veiligheid

Ketamine heeft een goed bekend veiligheidsprofiel in de medische context: het dissociatieve effect tijdens en kort na toediening is voorspelbaar, en de cardiale stabiliteit (in tegenstelling tot ibogaïne) is een van de redenen waarom het van oudsher als anestheticum wordt gebruikt — er treedt eerder een lichte bloeddrukstijging op dan ritmestoornissen. De bekende risico's bij chronisch (vooral recreatief) gebruik liggen elders: blaasontsteking en cystitis ("ketamine bladder") en cognitieve effecten bij hoog-frequent en hoog-doseringsgebruik. Daarnaast heeft ketamine verslavingspotentieel, wat in de context van een behandeling voor verslaving een spanning oplevert die binnen het veld erkend wordt.

Ibogaïne — wat het is en waar het werkt

Ibogaïne is een indool-alkaloïde uit Tabernanthe iboga, met een fundamenteel ander farmacologisch profiel dan ketamine. Waar ketamine in essentie één doelwit heeft (de NMDA-receptor), bindt ibogaïne aan ten minste vijf receptorsystemen tegelijk: opioïderg, serotonerg, NMDA, sigma en nicotinerg (α3β4). Voor een uitgebreide bespreking, zie Hoe werkt ibogaïne in het brein.

Status in Nederland

Ibogaïne staat niet op de Opiumwet, maar valt onder de Geneesmiddelenwet. Er is op dit moment geen door de Nederlandse autoriteiten geautoriseerd traject voor ibogaïne-behandeling — niet voor verslaving, niet voor depressie, niet voor PTSS. Dat betekent in de praktijk dat behandeling in Nederland buiten een goedgekeurde onderzoekssetting niet is toegestaan. Voor het volledige juridische beeld, zie Juridische status van ibogaïne in Nederland.

Patiënten die een ibogaïne-behandeling overwegen, worden door onze stichting verwezen naar legaal opererende klinieken in het buitenland, zoals Beond in Mexico.

Klinisch profiel

Anders dan ketamine wordt ibogaïne typisch in één enkele toediening gegeven, met een acute fase van 24 tot 36 uur en een verlengde aanwezigheid van de actieve metaboliet noribogaïne gedurende meerdere dagen. Het wordt om die reden in de literatuur ook wel een "addiction interruptor" genoemd: het lijkt verslaving niet zozeer continu te onderdrukken, als wel een venster te openen waarin het onderliggende patroon doorbroken kan worden.

De best-onderbouwde indicatie is opioïdverslaving. De studie van Mash en collega's uit 2018 volgde behandelde patiënten in Nieuw-Zeeland tot twaalf maanden na de behandeling en rapporteerde dat een aanzienlijk deel van hen op dat moment nog steeds gestopt was of duidelijk minder gebruikte. Voor een vergelijking met de gangbare opioïd-substitutiebehandelingen, zie Ibogaïne versus methadon en buprenorfine.

Daarnaast zijn er signalen voor effect bij PTSS en traumatisch hersenletsel. De Stanford-studie van Cherian en collega's uit 2024 (Nature Medicine) onderzocht dertig Amerikaanse special-forces veteranen met traumatisch hersenletsel en bijbehorende psychiatrische symptomen, behandeld met ibogaïne plus magnesium in een Mexicaanse kliniek. De gerapporteerde verbeteringen in PTSS-, depressie- en angstsymptomen waren aanzienlijk, maar het ontwerp blijft observationeel zonder placebogroep.

Veiligheid

Het centrale risicoprofiel van ibogaïne is cardiaal. Ibogaïne en noribogaïne blokkeren het hERG-kaliumkanaal in de hartspier, wat tot QT-verlenging leidt en daarmee tot een verhoogd risico op Torsades de Pointes. De gecontroleerde Nederlandse studie van Knuijver en collega's uit 2022 vond bij 13 van de 14 behandelde patiënten meetbare QT-verlenging, met QTc-waarden boven de 500 ms bij ongeveer de helft van de groep — zonder dat het in deze gemonitorde setting tot klinisch manifeste ritmestoornissen leidde.

Dit risicoprofiel maakt dat ibogaïne niet vergelijkbaar is met ketamine in termen van behandelsetting: een ibogaïne-behandeling vereist een meerdaags klinisch verblijf met continue cardiale monitoring, terwijl een ketamine-infusie poliklinisch in een paar uur kan worden uitgevoerd. Voor een uitgebreide bespreking van het cardiale risico, zie Het cardiale risico van ibogaïne en Cardiale screening en monitoring.

Vergelijkingstabel

• Aspect: Mechanisme — Ketamine: NMDA-antagonist (acuut, kort) — Ibogaïne: Multi-receptor (opioïd, serotonine, NMDA, sigma, α3β4) + langwerkende metaboliet noribogaïne
• Aspect: Acute werkingsduur — Ketamine: minuten tot uren — Ibogaïne: 24-36 uur acute fase, dagen aan effecten via noribogaïne
• Aspect: Best-onderzochte indicatie — Ketamine: therapieresistente depressie — Ibogaïne: opioïdverslaving
• Aspect: Toedieningsfrequentie — Ketamine: herhaald (wekelijks/maandelijks onderhoud) — Ibogaïne: éénmalig (interruptor-model)
• Aspect: Status NL — Ketamine: esketamine geregistreerd voor depressie (Spravato); racemisch off-label in centra — Ibogaïne: Geneesmiddelenwet, geen autorisatie; behandeling alleen via verwijzing buitenland
• Aspect: Belangrijkste risico — Ketamine: verslavingspotentieel, blaaseffecten bij chronisch gebruik, dissociatie — Ibogaïne: cardiaal: QT-verlenging via hERG-blokkade
• Aspect: Setting — Ketamine: poliklinisch, psychiatrisch — Ibogaïne: meerdaags klinisch verblijf met continue ECG-monitoring
• Aspect: Anti-depressief effect — Ketamine: snel (uren), kortdurend (1-3 weken) — Ibogaïne: secundair gerapporteerd, langduriger maar minder onderzocht

Vergelijkbaar of niet?

De vergelijking laat zien dat de twee stoffen elkaar slechts oppervlakkig overlappen. Mechanistisch deelt ibogaïne weliswaar het NMDA-antagonisme met ketamine, maar dat is bij ibogaïne één van vijf bindingsplaatsen, niet de hoofdwerking. Klinisch zit ketamine ingebed in het reguliere Nederlandse depressiezorgcircuit; ibogaïne staat daar volledig buiten. En in risicoprofiel verschillen ze in dimensies: cardiale stabiliteit versus cardiale belasting, kortdurende dissociatie versus dagenlange ervaring, lage acute mortaliteit versus een gedocumenteerd patroon van vermijdbare sterfgevallen wanneer er onvoldoende monitoring is.

Conclusie

De juiste vraag is niet "ibogaïne of ketamine" — de twee stoffen hebben elk hun eigen indicatie, eigen vereisten en eigen plaats binnen of buiten het zorgsysteem. Voor mensen met therapieresistente depressie biedt ketamine inmiddels — binnen het Nederlandse zorgsysteem — een legitieme, goed gemonitorde optie waar wij van harte op wijzen. Het is geen wondermiddel, maar het is een serieuze klinische ontwikkeling van de afgelopen vijftien jaar.

Voor mensen met opioïdverslaving heeft ibogaïne — binnen een goed gemonitord, cardiaal verantwoord kader — een sterker mechanistisch profiel en een langere reeks aanwijzingen voor een aanhoudend interrupterend effect. Maar dat kader bestaat in Nederland nu nog niet, en dat is precies waar onze stichting aan werkt: aan een verantwoorde plek voor deze behandeling, met de voorzorgen die het molecuul vereist en zonder de zelfoverschatting van de wellness-industrie eromheen. Voor het bredere wetenschappelijke beeld, zie Onderzoek.

Bronnen

1. Mash D.C. e.a. (2018) — Ibogaine treatment outcomes for opioid dependence — 12-month follow-up — PubMed
2. Cherian K.N. e.a. (2024) — Magnesium–ibogaine therapy in veterans with traumatic brain injuries — Nature Medicine — link
3. Knuijver T. e.a. (2022) — Safety of ibogaine administration in detoxification of opioid-dependent individuals — Addiction — link
4. Köck P. e.a. (2022) — A systematic literature review of clinical trials and therapeutic applications of ibogaine — Journal of Substance Abuse Treatment — PubMed